Daar waar gewerkt wordt is altijd het risico op incidenten. Dit is dus ook inherent aan werken binnen zorginstellingen. Maar soms moet je ook een risico kunnen en durven nemen om goede kwaliteit van zorg te kunnen leveren. Aan de andere kant, als er iets niet goed gaat, is het belangrijk je te realiseren dat het altijd een combinatie van meerdere factoren is. Het is zelden de schuld van één enkele medewerker. Helaas zien we nog maar al te vaak dat er toch de neiging is op zoek te gaan naar de schuldige. Een incident geeft niet alleen leed en schade aan cliënten maar heeft ook veel impact op de betrokken medewerker(s). Als je bang bent om fouten te maken, word je behoudender en leer je geen nieuwe dingen meer. Goede opvang voor betrokken medewerker(s) en delen van uitkomsten van onderzoeken zijn dan ook van groot belang.
Een goed onderzoek is niet alleen maar identificeren wat er is gebeurd en hoe het is gebeurd, maar ook achterhalen waarom het is gebeurd en hoe het komt dat barrières dit niet voorkomen hebben. Je wilt geen bedrijfscultuur waarin ongewenste uitkomsten aan een individu worden toegeschreven, een cultuur vol verwijten. Alleen als duidelijk is hoe een incident is ontstaan, gebaseerd op feiten en waardeoordeelvrij, kunnen effectieve maatregelen genomen worden die voorkomen dat in de toekomst nog een keer een dergelijk incident zal plaatsvinden. Een veilige, transparante werkomgeving waar we met en van elkaar leren.
Het doel is dat er geleerd wordt van fouten. Herkennen en erkennen van (bijna) incidenten. Waar een ieder zijn of haar verantwoordelijkheid neemt. Denk daarbij aan good governance, persoonlijk leiderschap van iedere medewerker/vrijwilliger binnen de instelling, cliënten en familie die betrokken worden bij onderzoek en constructieve samenwerking in onderzoeken met ketenpartners. Continue samen blijven werken aan veilig verbeteren van goede zorg.
Er is een Koreaans gezegde dat zegt “alleen ga je sneller, maar samen kom je verder”.
Zo is het maar net!