Al jaren loop ik in een bos langs een grote dennenboom. En ieder jaar in december hangt iemand in deze boom wat kerstversiering. Daar dacht ik nooit zo over na, zag er wat vreemd uit in deze omgeving die kerstballen en slinger in een boom.
Nu is het juli, het bos is prachtig, in volle glorie, veel bomen en struiken in bloei. En tussen al dit prachtige groen staat die dennenboom. Zo dood als een pier.
En dan komt mijn gedachtestroom op gang. Het was een boom ooit gepland na de kerst door een vader of een moeder, of samen met het hele gezin. Zonde om de boom op de brandstapel te gooien, dat had je vroeger, nu niet meer. Kreeg je een lootje als je de boom inleverde en kon je een prijsje verdienen. Is nu uit den boze voor het milieu. En al die jaren hing natuurlijk iemand versiering in de boom, in de kerstperiode. Uit nostalgie, om herinneringen op te halen, te gedenken. Ik heb een rijke fantasie, en bedacht er van alles bij. Aannames ze zijn zo gauw gemaakt.
In mijn werk leer ik mensen analyseren. Er is iets gebeurd, en we willen graag weten hoe dit heeft kunnen gebeuren, niet wie het heeft gedaan. Uitpluizen, op zoek naar de oorzaak achter de oorzaak van de oorzaak. Je onderzoeksvraag bepalen, feiten verzamelen, een tijdlijn maken en dan pas analyseren. Aannames zijn uit den boze, het gaat om de feiten. Een goed verbeterplan zal alleen werken als dit gebaseerd is op een goed feitelijk relaas. Met tot doel herhaling van het incident in de toekomst te voorkomen. Zodat we met hele team, of hele organisatie kunnen leren van en met elkaar.
En soms is dat feitelijk analyseren lastig. Want we denken al snel te weten hoe iets heeft kunnen gebeuren. Het is eerder gebeurd, ik ken mijn pappenheimers, het zal wel zo gegaan zijn. Ik maak even snel een analyse van het incident. Zo gaat dat soms.
Een goede (team) analyse maken is te leren. De kneepjes van het vak kunnen we je bijbrengen, en vooral goede analyses maken en de uitkomsten bespreken met elkaar, daar leer je het meeste van.
En fantaseren mag, heel veel aannames doen ook, buiten, in het bos, bij een dode boom waar soms kerstversiering in hangt.
~ Saskia Bodt, Coördinator Calamiteitenonderzoek/trainer