Open blik

“O nee, niet nog een keer”, verzucht de Specialist Ouderengeneeskunde.
Bij een verpleeghuisafdeling is een demente man uit bed gevallen en blijkt daardoor breuken in rug en nek opgelopen te hebben. Hij overlijdt niet lang na de val. Het is voor de familie een groot verlies dat zij hun vader moeten missen. Zij hebben veel verdriet en zijn boos. En de betrokken zorgmedewerkers hebben slapeloze nachten.

De zorg en de behandelaren uit het interdisciplinaire team zijn geschokt. Zij hebben dit immers al eerder meegemaakt. Anderhalf jaar geleden is er ook iemand uit bed gevallen. Vanuit een grondig calamiteitenonderzoek zijn toen een heleboel fundamentele verbetermaatregelen in werking gezet. Hebben zij dan niks geleerd van die eerdere calamiteit, en hebben de maatregelen helemaal niets geholpen?

Bij het nieuwe calamiteitenonderzoek wordt Triaspect gevraagd als onafhankelijk voorzitter van de interne onderzoekscommissie. En om de analyse met een interdisciplinair team van collega’s die op een andere afdeling werken te begeleiden. 

Het onderzoek start zonder dat de onderzoeker van Triaspect zich in detail op de hoogte laat stellen van de eerdere valcalamiteit. Om zo onbevooroordeeld mogelijk het onderzoek te kunnen doen. En niet al bij voorbaat naar overeenkomsten en verschillen te zoeken. Aan het eind van het onderzoek wordt het onderzoeksrapport van de vorige calamiteit wel bestudeerd om wat toentertijd de omstandigheden en oorzaken van de val waren na te gaan. En welke verbetermaatregelen daarna zijn ingezet.

Uit het nieuwe onderzoek blijkt dat hoewel de calamiteit zelf in eerste instantie veel lijkt op de eerdere, de omstandigheden heel anders waren en ook de oorzaken die tot de val hebben geleid, zijn heel anders. De verbetermaatregelen die doorgevoerd waren naar aanleiding van het vorige valincident werden goed teruggevonden in het onderzoek, in documenten en in de interviews. De afdeling had veel geleerd van de val anderhalf jaar geleden. Dus hoe naar deze nieuwe val ook was, met ernstig gevolg, soms gebeuren ongelukken, zonder dat de zorgmedewerkers die kunnen voorkomen. Er valt altijd te leren van een calamiteit. Bijvoorbeeld over hoe je met de familie contact hebt en houdt.

Het is daarom noodzakelijk om altijd na een calamiteit het onderzoek onbevooroordeeld met frisse blik in te gaan. Denk niet te snel: dit kennen we al. Stel je oordeel en interpretaties zo lang mogelijk uit, houd je blik open tot je feitenrelaas compleet is.

Maud Verheij

Onafhankelijk voorzitter/onderzoek/adviseur Triaspect

Informatie aanvraag
SOFTWARE

U dient eerst onze cookies te accepteren voordat u het formulier kunt verzenden in verband met het tegengaan van spam. Klik hier om onze cookies te accepteren.

Bestelformulier

Getoonde prijzen zijn inclusief BTW.
U dient eerst onze cookies te accepteren voordat u het formulier kunt verzenden in verband met het tegengaan van spam. Klik hier om onze cookies te accepteren.

Inschrijven Triascoop

U dient eerst onze cookies te accepteren voordat u het formulier kunt verzenden in verband met het tegengaan van spam. Klik hier om onze cookies te accepteren.

Vrijblijvende prijsopgave aanvragen trainingEN

U dient eerst onze cookies te accepteren voordat u het formulier kunt verzenden in verband met het tegengaan van spam. Klik hier om onze cookies te accepteren.